Bexiga Hiperativa

Bexiga Hiperativa

Bexiga Hiperativa

A síndrome da bexiga hiperativa figura entre os principais problemas urinários apresentados por pessoas de ambos os sexos.. Pessoas que apresentam Bexiga Hiperativa  ou incontinência urinária não conseguem controlar a micção, perdendo urina ocasionalmente. Perder urina é normal somente em crianças; isto não é uma consequência normal do envelhecimento.

Bexiga hiperativa é um termo relativamente novo que é usado para descrever sintomas de:

urgência miccionalrepentina necessidade de urinar;

incontinência urinária por urgênciarepentina e involuntária perda do controle vesical levando a perda de urina;

aumento da freqüência urináriamais do que 8 micções num período de 24 horas;

Existe um grande número de pessoas com essa condição ao redor do mundo. No Brasil, não existem estimativas precisas, mas dentro dos EUA, estima-se que 17 milhões de pessoas sofrem com Bexiga Hiperativa. Esse problema afeta também o bem estar emocional, psicológico e social de homens e mulheres, alterando consideravelmente a qualidade de vida.

Muitas pessoas têm medo de participar de atividades normais do dia-a-dia por medo de perder urina em locais públicos. Como a incidência dos sintomas aumenta com a idade, apenas 10% das pessoas que sofrem com essa condição procuram um médico. Uns por pensarem que esta é uma conseqüência natural da idade; outros, por vergonha.

Quais são as Causas e Sintomas da Bexiga Hiperativa

A causa da Bexiga Hiperativa ainda necessita de maiores investigações, pois em muitos pacientes não é possível identificar o fator desencadeante.

Resumidamente, o que ocorre é uma perda do controle sobre a bexiga pelo córtex cerebral. Isso ocorre devido a alterações macro ou micro estrutural na inervação da bexiga.

Na prática, o indivíduo com Bexiga Hiperativa não consegue comandar a bexiga para que ela permaneça em estado de repouso. Com isso, o músculo da bexiga se contrai, independentemente de controle, gerando um grande desconforto e desejo eminente de urinar (urgência), algumas vezes com perda de urina (incontinência por urgência).

Essas contrações fazem com que a pessoa vá várias vezes ao banheiro para esvaziar a bexiga com objetivo de evitar acidentes em momentos inadequados. Algumas situações, tais como infecção urinária, constipação intestinal e efeito colateral de medicamentos, podem gerar sintomas de bexiga hiperativa, porém, são temporários e melhoram com o tratamento do problema de base.

O impacto da bexiga hiperativa na vida sexual envolve vários aspectos, tais como a diminuição do desejo sexual, o receio de perdas durante as relações, o constrangimento pelo odor de urina nas roupas e as feridas desencadeadas pela umidade local constante.

Metade dos portadores de bexiga hiperativa evita manter atividades sexuais. Um estudo publicado no Journal of Sexual Medicine avaliou o impacto da bexiga hiperativa na saúde sexual de mulheres. Enquanto 91% das participantes sem a disfunção vesical mantinham relações sexuais mais do que uma a três vezes por mês, apenas 50 % das portadoras de bexiga hiperativa mantinham essa atividade. Tal fato foi mais notório entre as mulheres com bexiga hiperativa e incontinência urinária. Neste grupo a diminuição da libido foi diretamente associada à coexistência da hiperatividade vesical.

Não apenas mulheres sofrem de transtornos na esfera sexual. Entre os homens com bexiga hiperativa a atividade sexual cai a um terço e a disfunção erétil ocorre uma vez e meia a mais quando comparados a homens com a função vesical preservada. A disfunção erétil nesse grupo de pacientes se assemelha à observada em outras doenças classicamente envolvidas com essa fisiopatologia, como o diabetes mellitus e a hipertensão arterial.

A redução no prazer obtido durante a relação sexual e da satisfação da vida sexual levam estas pessoas a refutarem o relacionamento. Esse isolamento acarreta um círculo vicioso que conduz estas pessoas a evitar cada vez mais a abordagem do tema e a uma maior descrença na possibilidade de tratamento. Isto contribui para uma resposta pior às terapêuticas propostas e a uma maior probabilidade de abandono destas, com consequente aumento no risco de complicações.

Como é feito o diagnóstico?

 

É extremamente importante lembrar que os sintomas da bexiga hiperativa podem não se originar do trato urinário. Assim, deve-se pesquisar história de diabetes, insuficiência cardíaca, uso de medicamentos, obstipação intestinal, ingesta hídrica exagerada, hipotiroidismo, doenças neurológicas que cursam com sintomas urinários, radioterapia prévia, traumas e cirurgias medulares, etc. A história também deve incluir tratamentos já realizados para incontinência urinária, especialmente cirurgias envolvendo o trato urogenital.

 

Os objetivos do exame clínico são reproduzir e caracterizar a perda urinária, descartar alterações neurológicas e identificar distopias e outras afecções pélvicas. Deve ser feito com a paciente em posição ginecológica e ortostática, preferencialmente com a bexiga cheia e inclui a avaliação abdominal, pélvica, perineal e neurológica.

Os exames abdominal e pélvico ajudam a detectar a presença de tumores pélvicos ou a palpar um bexigoma ( bexiga cheia ).

Na inspeção dos órgãos genitais externos, a dermatite amoniacal indica a severidade do quadro. Os sinais de hipoestrogenismo como a carúncula uretral e mucosa fina também podem ser observados. A paciente deve ser solicitada a tossir e/ou realizar manobra de Valssalva ( esforço abdominal ), e, caso haja perda de urina, observar se é sincrônica ou não ao esforço, bem como se é uretral ou extra-uretral.

 

Dor a palpação da uretra e/ou da bexiga pode ser indicativo de infecção urinária ou de cistite intersticial crônica37. Especial atenção deve ser dispensada aos casos com cirurgias prévias para correção de incontinência urinária, verificando-se a mobilidade da vagina e dos tecidos parauretrais.

 

O exame neurológico da região lombossacra deve pesquisar sinais sugestivos de espinha bífida, cicatrizes ou deformidades da coluna vertebral. O exame inclui a análise da sensibilidade perineal e dos membros inferiores, bem como alterações da marcha e de força muscular.

A integridade de alguns reflexos pode e deve ser avaliada pelo ginecologista. São eles: reflexo bulbocavernoso, reflexo da tosse e reflexo anocutâneo. Quando normais, indicam que o arco reflexo sacral (S2, S3, S4) e o componente motor do nervo pudendo estão preservados. Entretanto, vale ressaltar que a falta de resposta não indica necessariamente anormalidade neurológica, uma vez que em 30% das pacientes normais tais reflexos podem não ser detectáveis37.

 

Os exames de urina tipo I e urocultura são indispensáveis para se afastar infecções do trato urinário. A leucocitúria estéril pode ser indicativa de contaminação ou infecção por bactérias atípicas.

 

O diário miccional é outra ferramenta importante para o diagnóstico da bexiga hiperativa. Além de fornecer informações a respeito do tipo e da severidade dos sintomas tem-se mostrado útil para avaliar os efeitos do tratamento.

 

Durante o preenchimento do diário, a paciente é orientada a anotar a freqüência miccional (diurna e noturna), volume líquido ingerido, volume urinado, números de perda urinária, episódios de enurese noturna, urgência miccional ou perda durante relação sexual, bem como a quantidade de absorventes utilizados diariamente. A duração do diário miccional pode ser de 3, 5 ou 7 dias, de acordo com a maioria dos autores.

 

Pacientes com bexiga hiperativa costumam apresentar várias micções com pequeno volume, bem como diminuição do volume máximo urinado em relação às pacientes que não têm hiperatividade vesical37.

 

O estudo urodinâmico ocupa lugar de realce na propedêutica da incontinência urinária. A hiperatividade do detrusor é uma observação urodinâmica que se caracteriza pela presença de contrações involuntárias do detrusor durante a cistometria, podendo ser neurogênica ou idiopática1.Tais contrações podem aparecer espontaneamente ou após manobras provocativas.

 

O que é o exame de urodinâmica?

 

Por definição, urodinâmica é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento de urina no trato urinário inferior (bexiga e uretra). A urodinâmica é o “eletrocardiograma da bexiga”. é feita com equipamentos computadorizados conectados a duas pequenas sondas previamente colocadas na uretra da paciente e outra pequena sonda introduzida no ânus.

 

Como é feito o tratamento de portadoras de bexiga hiperativa?

 

TRATAMENTO CLÍNICO FARMACOLÓGICO

 

1- Agentes Anticolinérgicos

 

São os medicamentos mais utilizados no tratamento dessa afecção, já que possuem eficácia bem maior que as outras categorias de drogas disponíveis. Nos últimos anos, seu uso tem crescido pelo surgimento de novas opções com importante diminuição de efeitos colaterais, o que sempre foi a principal causa de sua má aceitação.

Sua ação parassimpatolítica ocorre seletivamente nos receptores muscarínicos. Consegue-se assim anular o principal estímulo nervoso para contração do músculo detrusor, ao mesmo tempo em que se evitam efeitos colaterais exacerbados que ocorreriam se os receptores nicotínicos também fossem atingidos. Ainda assim, apresentam efeitos sistêmicos desagradáveis, já que o bloqueio dos receptores muscarínicos não ocorre apenas na bexiga. O bloqueio ocorre impedindo-se a interação da acetilcolina com receptor e inibindo a liberação deste neurotransmissor na fenda sináptica pós-ganglionar. Entre as principais queixas das pacientes destacam-se boca seca, tontura, constipação, sonolência e turvação visual. São contra-indicados em pacientes com retenção urinária ou naqueles com glaucoma de ângulo agudo não controlado.

 

 

 

Existem dois tipos de anticolinérgicos:

 

I-Mistos (antiespasmódicos): Combinam ação antimuscarínica com relaxante muscular direta (independente de receptores) e anestésica local. Os principais representantes desses grupos são a oxibutinina e o trospium.

 

II-Puros: representados pelo tolterodine, propantelina, darifenacin e o vamicamide.

Podem ser também classificados em aminoterciários ou aminoquaternários. Os primeiros diferenciam-se por possuírem potência menor e atravessar a barreira hematoencefálica. Devem ser portanto utilizados com cautela em mulheres idosas, pois o efeito anticolinérgico central pode levar a queda da acuidade mental e/ou redução da memória.

Cloridrato de Oxibutinina (Retemic®, Incontinol®)

Foi o primeiro anticolinérgico utilizado no tratamento da bexiga hiperativa (aprovado pela FDA em 1975). É uma amina terciária, habitualmente utilizada por via oral. Quando absorvido, no trato gastrointestinal superior, possui metabolismo hepático (através do citocromo P450) gerando o metabólito ativo N-desetil-oxibutinina, principal responsável pelos efeitos colaterais. Sua eficácia foi amplamente comprovada nos últimos anos em diversos estudos, assim como sua difícil aceitação decorrente dos efeitos colaterais, sendo o principal a secura orofaringeana. Sua ação mista (anticolinérgica, relaxante muscular e anestésica local) se dá com relativa seletividade sobre receptores M1 e M3.

A formulação de liberação-imediata é apresentada com comprimidos de 2,5 mg e 5 mg para uso inicial em três tomadas diárias. Pode-se aumentar esta dose até 30mg por dia se bem tolerado.

 

Um pouco mais recentemente (1999) foi lançada sua formulação de liberação-lenta: Ditropan XL com 5, 10 ou 15mg (no Brasil encontra-se no mercado o Retemic UD 10mg) para uma tomada diária. Evita-se a grande flutuação nos níveis séricos observada na formulação de liberação imediata. Além disso, graças a sua absorção no trato gastro-intestinal inferior (evitando o sistema do citocromo P450), produz menor quantidade do princípio ativo, reduzindo muito os efeitos colaterais. Anderson et al (2004)57 demonstraram a superioridade desta formulação com redução da incontinência média semanal em 83% contra 49% da anterior.

 

Outras duas possibilidades de uso ainda não possuem comercialização nacional: transdérmica e intravesical. Ambas possuem resultados comparáveis às formulações anteriores com menos efeitos colaterais. A forma transdérmica é comercializada em adesivos de 3,9 cm² utilizados por três dias cada (3,9mg/dia). As principais queixas encontradas são eritema e prurido no local do adesivo. A formulação intravesical possui difícil manipulação limitando seu uso aos casos de má aceitação das formulações orais, especialmente em pacientes com indicação de cateterismo intermitente. Uma bomba para liberação intravesical de oxibutinina vem sendo testada como uma alternativa que trará praticidade e poucos efeitos colaterais.
Tartarato de Tolterodine (Detrusitol®)

 

Trata-se de uma amina terciária comprovadamente eficaz contra a bexiga hiperativa lançada em 1998. Não apresenta grande seletividade por nenhum dos 5 tipos de receptores muscarínicos. Sua metabolização é hepática gerando um princípio ativo (5-hidroximetil)58.

 

Estudos comparando tolterodine com oxibutinina demonstraram haver 8 vezes menor afinidade do primeiro por receptores muscarínicos de glândulas salivares. Além disso, por ser menos lipofílico atravessa a barreira hematoencefálica em pequena quantidade, com menores efeitos sobre o sistema nervoso central. Sua principal desvantagem, ainda hoje, é o custo elevado.

 

Possui também as formas de liberação imediata (com 1mg ou 2 mg duas vezes ao dia) e liberação lenta (Detrusitol LA®, com 2mg ou 4 mg uma vez ao dia). Von Kerrebroeck et al. (2001)59, comparou as duas formas de apresentação, concluindo que a forma de liberação lenta associa maior eficácia com efeitos colaterais mais discretos.

Vários trabalhos compararam esses dois medicamentos, citamos Apell et al (2001)60 que compararam o uso da oxibutinina de liberação lenta com o tolterodine de liberação imediata em homens e mulheres por 12 semanas. Ambos apresentaram eficácia semelhante. A diferença se faz na incidência dos efeitos colaterais.

 

Cloridrato de Trospium (Sanctura®)

 

Foi aprovado pelo FDA em maio de 2004. Derivado do nortropanol, é uma amina quaternária e como tal não ultrapassa a barreira hematoencefálica, o que reduz significativamente os efeitos colaterais sobre, o sistema nervoso central e a capacidade cognitiva61. Possui ação mista combinando efeito anticolinérgico com relaxante muscular. É um competidor potente da acetilcolina com alta afinidade pelos receptores M1, M2 e M3.

A dose utilizada é de 20mg duas vezes ao dia, uma hora antes das refeições. Pacientes com função renal severamente prejudicada ou idosos devem utilizar apenas uma tomada diária de 20mg. Estudos comparando esta medicação com antimuscarínicos freqüentemente utilizados revelaram semelhante eficácia. Os efeitos colaterais foram menores do que os encontrados com a oxibutinina.

Diefenbach et al (2005)62 demonstraram que a oxibutinina e o tolterodine provocam importante prejuízo no sono REM em pacientes com mais de 50 anos, o que não ocorreu com o trospium. Trabalhos comparando cloridrato de trospium com oxibutinina de liberação imediata encontraram eficácia semelhante, porém com tolerabilidade maior ao primeiro63,64. Quando comparado com tolterodine evidenciou-se eficácia e efeitos colaterais semelhantes65.

Darifenacin (Enablex®)

 

Aprovado pelo FDA em dezembro de 2004, possui seletividade pelos receptores M3. Pode ser utilizado em doses de 7,5mg ou 15 mg. Ainda não se encontra disponível no mercado nacional.

 

Solifenacin (Vesicare®)

 

Também um anti-muscarínico M3 seletivo recentemente aprovado pelo FDA. Estudos em macacos e ratos evidenciaram seletividade pelo tecido vesical maior que o tolterodine e darifenacin66. Utilizado em doses únicas diárias de 5mg ou 10mg. Aguarda-se comercialização nacional em breve.

 

 

2- Antidepressivos

 

Imipramina (Tofranil®)

É o antidepressivo tricíclico mais utilizado no tratamento da bexiga hiperativa. Possui ação anticolinérgica combinada com atividade α-adrenérgica, que aumenta o tônus do esfíncter uretral. Por isso possui sua principal indicação nas pacientes com incontinência urinária mista. As doses utilizadas variam de 25mg a 75mg ao dia. Pode causar hipotensão postural (principalmente em pacientes idosas) e alterações de condução cardíaca, sendo as crianças particularmente susceptíveis a estas. Não devem ser prescritas em pacientes com distúrbios psiquiátricos tipo mania e naquelas que estiverem fazendo uso de inibidores da MAO.

 

 

Toxina botulínica ( Botox )

Botox

Botox

O uso da toxina botulínica tem sido apontado como uma alternativa, em fase III de estudo, no tratamento da BH refratária ao uso das drogas anticolinérgicas.

A toxina botulínica está entre as neurotoxinas mais potentes conhecidas pelo homem e é produzida por uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, o Clostridium botulinum. Existem sete sorotipos distintos de toxina botulínica identificados (A-G), mas apenas os sorotipos A e B são utilizados na prática clínica.

O mecanismo de ação é o bloqueio da liberação pré-sináptica de acetilcolina, quando administrada em injeções intravesicais, provocando uma paralisia flácida prolongada no músculo detrusor.

As doses preconizadas para o tratamento da bexiga hiperativa refratária à terapia medicamentosa variam de 200 a 300 UI, em cerca de 30 pontos de aplicação intravesical.

Um fator limitante ao uso dessa nova modalidade terapêutica é o seu alto custo considerando-se que o efeito da toxina é transitório, variando de três a nove meses. Assim, há necessidade de múltiplas injeções repetidas periodicamente.

Há inconvenientes clínicos importantes que devem ser considerados antes da indicação do procedimento. A retenção urinária com necessidade de cateterismo intermitente é relativamente frequente e deve ser informada previamente na avaliação do custo/benefício do método. A retenção, exigindo cateterismo, foi verificada em 35% de um grupo de 25 pacientes com três meses pós-injeção, evoluindo para 22% aos seis meses após o procedimento.  Mesmo que não haja necessidade de cateterismo intermitente, o resíduo pós-miccional elevado também é frequente (43%) levando à infecção urinária em 75% das vezes.

 Tratamento não farmacológico

Além do tratamento farmacológico, contamos com outras modalidades terapêuticas que podem ser utilizadas associadas ou não aos fármacos. Estas modalidades de tratamento contam com o auxílio de equipe multidisciplinar como acupunturistas e fisioterapeutas.

Terapia comportamental

A reeducação vesical é uma alternativa efetiva de tratamento para as mulheres portadoras de BH, não acarretando efeitos colaterais. O objetivo é que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da micção.

Consiste no estabelecimento de micções de horário mesmo que não haja urgência e/ou desejo de urinar. O intervalo inicial entre as micções é definido como o menor período observado no diário miccional da paciente. Nos intervalos, as pacientes são orientadas a reprimir ao máximo possível a urgência e a micção.

O intervalo inicial deve ser aumentado gradativamente até atingir um período de três a quatro horas entre as micções.

Além disso, orientações como restrição líquida com ingesta hídrica de 1,5 litro/dia e evitar substâncias como álcool, cafeína, nicotina, frutas cítricas e bebidas gaseificadas podem auxiliar na melhora dos sintomas desta síndrome.

Exercícios perineais

A realização de exercícios de contração e relaxamento da musculatura perineal em sessões de 30 minutos, duas vezes por semana, pode promover melhora nos sintomas de BH em torno de 76% dos casos, após três meses de tratamento. As pacientes devem ser assistidas por uma fisioterapeuta por 12 semanas e, concomitantemente, praticarem os exercícios livremente em casa. Os exercícios podem ser realizados nas posições ortostática, supina e sentada. A incidência de efeitos colaterais nesta modalidade de tratamento é praticamente nula.

Eletroestimulação

A eletroestimulação pode acarretar contração passiva dos músculos do assoalho pélvico e inibir a atividade contrátil do detrusor.

Frequências entre 8 e 10 hz promovem estímulo do nervo pudendo, inibindo a musculatura do detrusor e reduzindo as contrações involuntárias.

A eletroestimulação transvaginal tem sido amplamente utilizada com sucesso em 30 a 50% das pacientes. No entanto, é contraindicada em pacientes virgens, usuárias de marcapasso cardíaco e gestantes, além de poder ser dificultada pelo grau de atrofia vaginal durante a introdução do eletrodo.

Aprovada pelo FDA em 2000, a eletroestimulação do nervo tibial posterior é uma técnica de neuromodulação menos invasiva, mais fácil de executar e bem tolerada pela paciente. Inspirada nos princípios da acupuntura chinesa, cerca de 60 a 70% dos pacientes tratados apresenta melhora. Inicialmente, são realizadas duas sessões semanais de trinta minutos, por três meses. A inserção de um pequeno implante no maléolo medial pode ser Aspectos atuais no tratamento da bexiga hiperativa